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Zweitens – wir sollten wahrscheinlich die Messlatte für statistisch signifikant höher legen.

blog 13 Temmuz 2020

Zweitens – wir sollten wahrscheinlich die Messlatte für statistisch signifikant höher legen.

Die Realität ist, dass CAM sowohl in der Philosophie als auch in der Praxis fatale Fehler aufweist und die Behauptungen der CAM-Befürworter unter direktem Licht verkümmern. Ein wenig Trost finde ich in der Beobachtung, dass CAM allmählich Opfer seines eigenen Erfolgs wird – das wachsende Bewusstsein für CAM wirft ein unvermeidliches Licht auf das, was es tatsächlich ist. Da CAM-Befürworter ständig versuchen, die Regeln der Wissenschaft zu verbiegen und sogar zu brechen, ist eine genaue Untersuchung der eigentlichen Regeln, ihrer Funktionsweise und ihrer Stärken und Schwächen erforderlich.

Damit komme ich zum konkreten Thema dieses Artikels – dem gefürchteten p-Wert. Der p-Wert ist ein frequentistisches statistisches Maß für die Daten einer Studie. Leider wird es (von Nicht-Statistikern) als das einzige Maß dafür angesehen, ob das untersuchte Phänomen wahrscheinlich real ist oder nicht, auch wenn es nicht das ist und es nie sein sollte.

Abgesehen davon wurde dieser Trend wahrscheinlich durch das Bedürfnis nach Einfachheit getrieben. Die Leute möchten, dass eine Studie ein einfaches Endergebnis hat, also behandeln sie den p-Wert so. Es ist, als würde man die Leistung eines Computersystems nur anhand seiner Taktrate, einer Zahl, bewerten, anstatt alle Komponenten zu berücksichtigen.

Ein kürzlich erschienener Artikel von Pandolfi und Carreras dekonstruiert den Mythos des p-Werts und zeigt, wie problematisch der Missbrauch des p-Wertes in der Welt der CAM ist (danke an Mark Crislip, der mich auf diesen Artikel aufmerksam gemacht hat) – „Die fehlerhafte Statistik von Komplementäre Alternativmedizin (CAM)“.

Als Hintergrund ist der p-Wert die Wahrscheinlichkeit, dass die Daten in einem Experiment einen ebenso großen oder größeren Unterschied zwischen der Intervention und der Kontrolle zeigen würden, was die Nullhypothese ergibt. In klinischen Studien können wir dies umformulieren: Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Behandlungsgruppe von der Kontrollgruppe unterscheidet oder stärker, wenn die Behandlung keine tatsächliche Wirkung hat? Viele Menschen interpretieren den p-Wert jedoch falsch als Bedeutung – wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung wirkt.

Pandolfi und Carreras weisen zu Recht darauf hin, dass hier ein formaler logischer Fehlschluss begangen wird, der Fehlschluss des transponierten Konditionals. Um dies zu veranschaulichen, geben sie ein ausgezeichnetes Beispiel. Die Wahrscheinlichkeit, bei einem Patienten mit Masern rote Flecken zu haben, ist nicht gleich der Wahrscheinlichkeit, bei jemandem mit roten Flecken an Masern zu erkranken.

Mit anderen Worten, der p-Wert sagt uns die Wahrscheinlichkeit der Daten mit der Nullhypothese, aber was wir wirklich wissen wollen, ist die Wahrscheinlichkeit der Hypothese mit den Daten. Wir können die Logik der p-Werte nicht umkehren, nur weil wir es wollen.

Keine Sorge – Bayes Theorem kommt zur Rettung. Genau aus diesem Grund haben wir uns bei SBM weitgehend dafür eingesetzt, wissenschaftliche Fragestellungen Bayesianisch anzugehen. Ein Bayes’scher Ansatz ist ironischerweise die Art und Weise, wie Menschen im Allgemeinen operieren. Wir haben frühere Überzeugungen über die Welt und wir aktualisieren diese Überzeugungen, wenn neue Informationen eingehen (es sei denn, wir haben natürlich eine emotionale Bindung zu diesen früheren Überzeugungen, aber das ist ein anderer Artikel).

In der Wissenschaft ist die Logik der Bayes’schen Analyse im Wesentlichen: Stellen Sie eine A-priori-Wahrscheinlichkeit für die Hypothese auf, betrachten Sie dann die neuen Daten und berechnen Sie, wie sich diese neuen Daten auf die A-priori-Wahrscheinlichkeit auswirken, und geben Sie eine Nach-Wahrscheinlichkeit an.

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Pandolfi und Carreras weisen darauf hin, dass Ärzte im klinischen Alltag ironischerweise so funktionieren. Wenn wir einen Patienten sehen, bestimmen wir die Differenzialdiagnose, eine Liste möglicher Diagnosen von der wahrscheinlichsten bis zur unwahrscheinlichsten. Wenn wir einen Diagnosetest für eine bestimmte Diagnose auf der Liste bestellen, berücksichtigen wir zunächst die Wahrscheinlichkeit der Diagnose vor dem Test. Dies basiert auf der Prävalenz der Krankheit und darauf, wie gut der Patient den Demographie, Anzeichen und Symptomen dieser Krankheit entspricht. Anschließend wenden wir einen diagnostischen Test mit einer gewissen Spezifität und Sensitivität an und bestimmen anhand der Ergebnisse die spätere Wahrscheinlichkeit der Diagnose.

Daher ist die Vortestwahrscheinlichkeit wesentlich, um die Wahrscheinlichkeit zu bestimmen, dass ein diagnostischer Test entweder falsch positiv gegenüber einem richtig positiven oder falsch negativ gegenüber einem richtig negativen ist. Sie können die Testergebnisse nicht richtig interpretieren, ohne die Wahrscheinlichkeit vor dem Test zu kennen.

Ironischerweise wird diese Logik bei der Bewertung wissenschaftlicher Forschung aufgegeben. Tatsächlich besteht der Hauptfehler bei der Anwendung der evidenzbasierten Medizin darin, dass sie die Wahrscheinlichkeit vor dem Test ignoriert und sich bei der Interpretation der Testergebnisse stark auf ein indirektes Maß (den p-Wert) verlässt. Auf die klinische Medizin übertragen würde ein solches Verfahren einen groben Behandlungsfehler darstellen.

Um diesen Punkt noch ein wenig weiter zu verdeutlichen, ist die isolierte Verwendung eines p-Werts in einer klinischen Studie, um festzustellen, ob das untersuchte Phänomen real ist, wie die Verwendung eines unspezifischen diagnostischen Tests, um festzustellen, dass ein Patient eine sehr seltene Krankheit hat, ohne zu beachten Vorhersagewert und die Möglichkeit eines falsch positiven Tests. Wie erfahrene Kliniker wissen, führt selbst ein einigermaßen spezifischer Test mit viel größerer Wahrscheinlichkeit zu einem falsch positiven als einem richtig positiven, wenn eine Krankheit wirklich selten ist.

Die Analogie hier ist: Bei der Untersuchung eines unwahrscheinlichen Phänomens ist ein signifikanter p-Wert viel wahrscheinlicher falsch positiv als richtig positiv. Aus diesem Grund sind p-Werte besonders problematisch, wenn sie auf CAM angewendet werden.

CAM-Modalitäten sind vor allem deshalb alternativ, weil sie nicht aus dem wissenschaftlichen Mainstream-Denken hervorgegangen sind. In vielen Fällen sind die aufgestellten Behauptungen mit der modernen Wissenschaft nicht vereinbar. Die Homöopathie zum Beispiel würde ein erhebliches Umschreiben der Lehrbücher der Physik, Chemie, Physiologie und Biologie erfordern. Die scheinbare Verletzung grundlegender Gesetze der Wissenschaft macht eine Hypothese zumindest gleichbedeutend mit einer seltenen Krankheit – mit geringer Vorwahrscheinlichkeit. Daher könnte selbst bei einem beeindruckend aussehenden p-Wert von 0,01 die Wahrscheinlichkeit überwältigend sein, dass das getestete Phänomen nicht real ist und das Ergebnis ein falsch positives Ergebnis ist.

Fazit

Der Aufsatz von Pandolfi und Carreras illustriert sehr schön eines der Kernprinzipien der wissenschaftsbasierten Medizin – die Rückführung der Wissenschaft in die Medizin. Beweise sind nicht genug, wir müssen diese Beweise auch in den Kontext unseres grundlegenden wissenschaftlichen Verständnisses der Welt stellen, ausgedrückt als a priori Wahrscheinlichkeit. Es ist vielleicht nicht möglich, einen strengen quantitativen Ausdruck dieser vorherigen Wahrscheinlichkeit zu haben, aber wir können zumindest repräsentative Zahlen verwenden.

Zum Beispiel verwenden Pandolfi und Carreras eine vorherige Quote von 9:1 gegen, um die skeptische Position darzustellen. Das ist meiner Meinung nach großzügig, da ich zumindest für Behauptungen wie Homöopathie eine Quote von 999:1 angeben würde. Aber selbst bei sehr konservativen Quoten von 9:1 spricht selbst ein p-Wert von 0,01 nicht dafür, dass das Phänomen real ist, sondern eher die Nullhypothese.

Die beiden Take-Home-Botschaften hier sind: Verlassen Sie sich nicht auf p-Werte als einziges Maß für das Ergebnis einer Studie. Bevorzugen Sie eher eine Bayessche Analyse. Auch wenn keine formale Bayes-Analyse vorliegt, hilft ein informeller Bayes-Ansatz, die Studienergebnisse in einen Kontext zu stellen.

Zweitens – wir sollten wahrscheinlich die Messlatte für statistisch signifikant höher legen. Ein p-Wert von 0,05 ist nicht so beeindruckend, wie die meisten Leute denken. Mark schlug vor, dass wir die Messlatte als erste Annäherung auf 0,001 setzen und dann basierend auf der vorherigen Wahrscheinlichkeit von dort aus nach unten gehen.

Dies wird den Interessen der CAM aufgrund ihrer geringen Vorwahrscheinlichkeit massiv zuwiderlaufen. Aber das ist im Interesse einer guten Medizin.

Autor

Steven Novella

Gründer und derzeit Executive Editor von Science-Based Medicine Steven Novella, MD, ist akademischer klinischer Neurologe an der Yale University School of Medicine. Er ist außerdem Gastgeber und Produzent des beliebten wöchentlichen Wissenschafts-Podcasts The Skeptics’ Guide to the Universe und Autor des NeuroLogicaBlogs, eines täglichen Blogs, das Nachrichten und Themen der Neurowissenschaften, aber auch allgemeine Wissenschaft, wissenschaftliche Skepsis und Philosophie der Wissenschaft, kritisches Denken und die Schnittstelle von Wissenschaft mit Medien und Gesellschaft. Dr. Novella hat auch zwei Kurse mit The Great Courses produziert und ein Buch über kritisches Denken veröffentlicht – auch The Skeptics Guide to the Universe genannt.

Lass uns den Adler nicht in eine Ente verwandeln

AMVETS hat sich mit der American Association of Naturopathic Physicians zusammengetan, um „natürliche, nicht-pharmakologische Ansätze zur Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen zu fördern“. Sie ersuchen den Kongress und die VA, die Aufnahme von lizenzierten NDs in das VA-System zu genehmigen. Da ich selbst Veteran, Oberst der Air Force und MD bin, finde ich das entsetzlich. Während meiner zwanzigjährigen Dienstzeit bei der US Air Force als Hausarzt und Flugchirurg war ich stolz auf die qualitativ hochwertige wissenschaftlich fundierte medizinische Versorgung, die meine Kollegen und ich bieten konnten. Dieser Vorschlag würde das Wohlergehen unserer Veteranen gefährden, indem er sie einer unzureichenden Versorgung mit irrationalen, ungeprüften und potenziell schädlichen Behandlungen aussetzt. Heilpraktiker in die VA zu lassen wäre ein schwerer Fehler.

Ihr Argument

Viele unserer Veteranen leiden unter chronischen Schmerzen und es gab Probleme mit Überdosierung und Missbrauch von Schmerzmitteln. In der Pressemitteilung heißt es, dass naturheilkundliche Ärzte:

gut geeignet, um unseren Veteranen zu helfen, da sie speziell in natürlichen, nicht-pharmakologischen Ansätzen geschult sind, die die Selbstheilungskräfte des Körpers fördern. Ungefähr 4.400 NDs sind lizenziert, naturheilkundliche Medizin zu praktizieren, nachdem sie ihren Abschluss an 4-jährigen postgradualen naturheilkundlichen medizinischen Fakultäten erworben haben, die durch das US-Bildungsministerium akkreditiert sind. Die untersuchten Ansätze umfassen Ernährungsberatung und Stressabbau, Pflanzenheilkunde, therapeutische Manipulation und orientalische Medizin. Ein starker Schwerpunkt liegt auf der Prävention von Krankheiten und der Aufklärung der Patienten über proaktive Selbstfürsorge, um ihr Wohlbefinden zu erhalten. Resolutionen des US-Senats haben die Amerikaner aufgefordert, mehr über diese „sichere, effektive und erschwingliche Form der Gesundheitsversorgung“ zu erfahren.

Das mag für Uneingeweihte gut klingen, ist aber eine sehr voreingenommene, trügerische Beschreibung der Naturheilkunde. Die AANP hat die AMVETS manipuliert und hofft nun, den Kongress und die VA täuschen zu können. Dies ist ein offensichtlicher Trick von Heilpraktikern, um einen Fuß in die Tür zu bekommen. Sie mussten auf politisches Lobbying zurückgreifen, weil ihre zweifelhafte Marke der alternativen Medizin nicht hoffen konnte, aus eigener Kraft erfolgreich zu sein.

Eine Widerlegung

Ja, die Schulen sind akkreditiert, aber die Akkreditierung bedeutet nur, dass die Schule bestimmte Standards der Verwaltungsmethoden erfüllt. Die Akkreditierung bedeutet nicht, dass das Gelehrte gültig ist oder einen Bezug zur Realität hat. Tatsächlich sind Heilpraktiker dafür verantwortlich, ihre eigenen Schulen zu akkreditieren.Ja, Naturheilkunde-Studenten lernen etwas über Naturwissenschaften und einige valide Behandlungsmethoden, aber sie lernen auch jede Menge Unsinn. Ihnen wird beigebracht, dass die Homöopathie gültig ist, dass gelöster Sauerstoff in nennenswerten Mengen durch die Haut aufgenommen werden kann, dass Gelbwurzel Halsentzündung heilt, dass ein Schlaganfall mit feuchten Umschlägen behandelt werden sollte und dass „Craniosacrale Rhythmen“ existieren und durch Drücken verändert werden können am Schädel. Eines ihrer Standardlehrbücher widmet zwei volle Seiten der Beschreibung der physischen Manifestationen der vier Körpersäfte, einem mittelalterlichen Konzept, das vor langer Zeit verworfen wurde. Es empfiehlt, Asthma mit Wasserstoffperoxidbädern und Edelsteinen zu behandeln, die als Schmuck getragen oder an besonderen Orten im Haus platziert werden. Bei Herzerkrankungen werden ungeprüfte Kräuter und Chelatbildung empfohlen und bewährte Behandlungen, von denen bekannt ist, dass sie den Blutdruck senken und Herzinfarkte verhindern, werden nicht erwähnt. Bei einer HIV-Infektion empfiehlt sie naturheilkundliche Behandlungen, gibt jedoch zu, dass es keine klinischen Wirksamkeitsstudien gibt, und erwähnt nicht einmal die wirksamen HAART-Medikamente, die das Fortschreiten zu AIDS verhindern und den Patienten eine nahezu normale Lebenserwartung ermöglichen. Das AIDS-Forschungszentrum in Bastyr, die renommierteste Schule für Naturheilkunde, empfiehlt über 100 zweifelhafte Heilmittel gegen AIDS, darunter „Akupunktur-Entgiftungsprogramm für die Ohrmuschel“, kranioelektrische Stimulation und kolloidales Silber.Naturheilkundler geben an, dass sie einen starken Schwerpunkt auf die Prävention von Krankheiten legen, aber Studien haben gezeigt, dass die Patienten von Naturheilpraktikern tatsächlich weniger wahrscheinlich Impfungen und präventive Screening-Tests wie Mammographien erhalten.Die Ausbildung von Heilpraktikern ist der von Ärzten, Arzthelferinnen und Krankenpflegern weit unterlegen. Sie verfügen nicht über die nötige Erfahrung, um Patienten mit schweren Krankenhauseinweisungen zu behandeln oder die Indikationen und Komplikationen von Arzneimitteln zu erkennen, und sie sind dafür bekannt, wichtige Diagnosen zu übersehen und Patienten wegen nicht existierender Krankheiten zu behandeln.Sie sagen, Naturheilkunde sei sicher und wirksam, aber das lässt sich nicht belegen. Vieles von dem, was sie tun, wurde nie auf Sicherheit und Wirksamkeit getestet, und sie verwenden weiterhin Behandlungen, die getestet wurden und nachweislich nicht funktionieren, wie die Homöopathie, eine tragende Säule der Naturheilkunde.Sie sagen, es sei erschwinglich, aber wenn eine Behandlung unwirksam ist, ist es kein Schnäppchen.

Die Geschichte der Naturheilkunde

Wie George Santayana sagte: „Wer sich nicht an die Vergangenheit erinnern kann, ist dazu verdammt, sie zu wiederholen.“ Im Jahr 1910 untersuchte der Flexner-Bericht amerikanische medizinische Fakultäten und stellte fest, dass Bildungsstandards bedauerlicherweise fehlten, und viele Schulen lehrten ganze falsche Medizinsysteme. Flexner forderte sie auf, sich strikt an die Protokolle der Mainstream-Wissenschaft zu halten, und als Ergebnis wurde die amerikanische Medizin reformiert. Fast die Hälfte der bestehenden medizinischen Fakultäten wurde geschlossen, und die übrigen waren wissenschaftlich fundierte.

Die Naturheilkunde war die Idee von Benedict Lust, der sich für natürliche Behandlungsmethoden begeistern konnte, nachdem er in Deutschland mit einer „Wasserkur“ wegen Tuberkulose behandelt wurde. Er befürwortete Massage, Hydrotherapie, Kräutermedizin, nacktes Sonnenbaden und den Verzicht auf Koffein und Alkohol. Die Blütezeit der Naturheilkunde liegt im frühen 20. Jahrhundert. Auf dem Höhepunkt seiner Popularität wurde es in 25 Staaten lizenziert. Bis 1958 war es nur in 5 Staaten zugelassen. Aber mit dem Aufkommen der sogenannten „Alternativmedizin“ hat es sich wieder eingeschlichen. Heute ist es in 17 Bundesstaaten zugelassen, aber in zwei Bundesstaaten immer noch gesetzlich verboten: South Carolina und Tennessee. Es wurde dieses Jahr in Idaho delizensiert. In anderen Bundesstaaten eingebrachte Lizenzgesetze wurden wiederholt abgelehnt: 10 Mal in Massachusetts und 8 Mal in New York. Naturheilkundler wollen uns glauben machen, dass es eine öffentliche Nachfrage nach ihren Dienstleistungen gibt, aber nur drei Zehntel von einem Prozent der amerikanischen Erwachsenen konsultierten 2007 einen Naturheilpraktiker.

Naturheilkundler sagen, dass sie Medikamente ablehnen, aber die von ihnen verwendeten natürlichen Heilmittel erfüllen die Definition von Medikamenten, und sie haben in zwei Staaten (Washington und Oregon) das volle Verschreibungsrecht für verschreibungspflichtige Medikamente beantragt und erhalten, ein stillschweigendes Eingeständnis, dass ihre natürlichen Methoden unzureichend sind. In den 31 Bundesstaaten, in denen Heilpraktiker nicht zugelassen sind, werden sie wegen Ausübung der Heilkunde ohne Zulassung strafrechtlich verfolgt.

Grundprinzipien der Naturheilkunde

Naturheilkunde ist ein Glaubenssystem, keine legitime wissenschaftliche Disziplin.

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